附件1

耕地破坏程度认定鉴定程序流程图

附件2

耕地破坏程度认定申请书

广西壮族自治区自然资源厅（XXX市自然资源局）：

XXX（时间），通过XXX（方式），发现XXX耕地破坏违法案件（简要说明案件基本情况，包括违法主体、时间、地点、范围、耕地种植条件严重破坏的具体情形、涉及的耕地和永久基本农田面积、案件查处情况等）。

因案件查处需要，根据《广西壮族自治区耕地破坏程度认定鉴定实施办法》的有关要求，现提交 等材料，申请自治区（XX市）耕地破坏程度认定委员会进行耕地破坏程度认定，并出具行政认定意见。

附件：耕地破坏程度测量面积表

XXX单位（盖章）

年 月 日

附件

耕地破坏程度测量面积表

单位：亩

项目名称
地块区位	市 县（区） 乡（镇） 村 组
耕地严重破坏情形	耕地面积	永久基本农田面积
建筑物或构筑物已经形成
地基施工基本完毕
基坑已开挖或基础桩已基本完成施工
建筑物或构筑物基础和底层结构已基本完成
对耕地使用水泥沥青硬化
在耕地上挖砂、采石、采矿、取土等明显

造成土壤耕作层破坏
其他明显造成土壤耕作层破坏的且不具有

争议性、非关键专门性问题
合计

单位： （公章）

年 月 日

附件3

耕地认定书

编号：

经核实，（案件名称）涉及的土地位于XX市XX县（区）XX乡（镇）XX村XX组，涉及耕地 亩，其中永久基本农田面积 亩。

附件：1.地类证明的相关图件

2.地块拐点坐标（2000国家大地坐标系）

XXX单位（盖章）

年 月 日

附件4

耕地破坏程度行政认定意见

编号：

一、基本情况

简要描述案件名称、违法行为发生时间、地点、现场情况，认定地块坐落位置、面积、涉及耕地（永久基本农田）面积、严重破坏的具体情形和相应面积等。

二、认定意见

根据耕地破坏的面积、情节、造成的后果，对涉案违法用地的耕地种植条件是否严重出具认定意见。

三、相关说明

对认定过程中的重点核心问题需要特别说明的。

四、附件

涉案违法用地现场照片等。

……

联系人：

电 话：

XX单位（盖章）

年 月 日